Le parcours d’un interne en médecine représente une phase critique dans la formation médicale, alliant apprentissage théorique et pratique clinique. Cette période formatrice s’accompagne d’obligations déontologiques et professionnelles strictes. Parmi les manquements susceptibles d’entraîner des sanctions disciplinaires, le refus d’examen médical constitue une faute particulièrement grave. Cette problématique soulève des questions juridiques complexes à l’intersection du droit de la santé, du droit administratif et du droit de l’éducation. Notre analyse juridique approfondie examine les fondements légaux, les procédures disciplinaires, les voies de recours et les conséquences professionnelles d’une telle exclusion.
Cadre juridique de l’exclusion disciplinaire des internes en médecine
L’exclusion disciplinaire d’un interne en médecine s’inscrit dans un cadre juridique spécifique, à la croisée de plusieurs branches du droit. Le statut des internes est principalement défini par le Code de la santé publique, notamment les articles R.6153-1 à R.6153-45, qui précisent leurs droits et obligations. Ces dispositions sont complétées par le Code de l’éducation et le Code de déontologie médicale, intégré au Code de la santé publique.
Le refus d’examen médical par un interne peut constituer une violation des principes fondamentaux régissant la profession médicale. L’article R.4127-9 du Code de la santé publique stipule que « tout médecin qui se trouve en présence d’un malade ou d’un blessé en péril doit lui porter assistance ou s’assurer qu’il reçoit les soins nécessaires ». Bien que les internes ne soient pas encore des médecins pleinement qualifiés, ils sont tenus de respecter ces principes déontologiques dans le cadre de leur formation.
La procédure disciplinaire applicable aux internes est encadrée par l’article R.6153-29 du Code de la santé publique, qui prévoit différentes sanctions graduées selon la gravité des faits reprochés :
- L’avertissement
- Le blâme
- L’exclusion temporaire des fonctions avec privation totale ou partielle de la rémunération
- L’exclusion définitive
La jurisprudence administrative a précisé les contours de ce pouvoir disciplinaire. Dans un arrêt du Conseil d’État du 15 mars 2017 (n°390287), les juges ont rappelé que l’autorité disciplinaire dispose d’un large pouvoir d’appréciation quant à la qualification des faits et à la proportionnalité de la sanction, sous réserve du contrôle de l’erreur manifeste d’appréciation exercé par le juge administratif.
Il convient de distinguer l’exclusion disciplinaire de l’insuffisance professionnelle, régie par des dispositions distinctes. La Cour administrative d’appel de Marseille, dans un arrêt du 18 octobre 2016 (n°14MA04083), a clarifié cette distinction en précisant que l’insuffisance professionnelle relève d’une incapacité technique à exercer correctement les fonctions, tandis que la faute disciplinaire procède d’un manquement volontaire aux obligations professionnelles.
Les textes réglementaires relatifs à la formation médicale, notamment l’arrêté du 12 avril 2017 portant organisation du troisième cycle des études de médecine, complètent ce dispositif en précisant les obligations pédagogiques des internes et les modalités d’évaluation de leur stage. Le refus d’examen peut ainsi être sanctionné tant sur le plan disciplinaire que sur le plan pédagogique par la non-validation du stage concerné.
Qualification juridique du refus d’examen et ses implications
La qualification juridique du refus d’examen par un interne constitue une étape déterminante dans l’analyse de la légalité d’une exclusion disciplinaire. Ce comportement peut revêtir plusieurs qualifications juridiques selon les circonstances et le contexte dans lequel il intervient.
Sur le plan déontologique, le refus d’examen peut être considéré comme une violation de l’obligation d’assistance prévue par le Code de déontologie médicale. L’article R.4127-9 du Code de la santé publique impose à tout médecin, y compris aux internes par extension, de porter assistance à une personne en péril. La Chambre disciplinaire nationale de l’Ordre des médecins a eu l’occasion de rappeler, dans une décision du 7 février 2018, que cette obligation s’applique également aux médecins en formation.
D’un point de vue contractuel, le refus d’examen peut constituer un manquement aux obligations de l’interne envers l’établissement hospitalier. En effet, l’article R.6153-3 du Code de la santé publique dispose que « l’interne en médecine exerce des fonctions de prévention, de diagnostic et de soins par délégation et sous la responsabilité du praticien dont il relève ». Le refus d’accomplir ces missions fondamentales peut donc être qualifié de faute contractuelle.
Typologie des refus d’examen
La jurisprudence et la doctrine permettent d’identifier plusieurs types de refus d’examen, dont la qualification juridique varie :
- Le refus motivé par des convictions personnelles (religieuses, éthiques)
- Le refus lié à une insuffisance de compétences ou à un sentiment d’insécurité
- Le refus en raison d’un conflit interpersonnel avec le patient ou l’équipe médicale
- Le refus découlant d’une surcharge de travail ou d’un état d’épuisement professionnel
La Cour administrative d’appel de Lyon, dans un arrêt du 13 juin 2019 (n°17LY03622), a considéré que le refus d’un interne d’examiner un patient en urgence, sans motif légitime, constituait une faute disciplinaire de nature à justifier une exclusion temporaire. En revanche, le Tribunal administratif de Paris, dans un jugement du 22 novembre 2018, a annulé une sanction disciplinaire prononcée à l’encontre d’un interne qui avait refusé de pratiquer un examen pour lequel il estimait ne pas avoir les compétences requises.
La question de l’intentionnalité du refus joue un rôle fondamental dans la qualification juridique des faits. Le Conseil d’État a établi, dans sa décision du 12 janvier 2018 (n°407433), une distinction entre le refus délibéré, qui relève du régime disciplinaire, et le refus résultant d’une incapacité objective à réaliser l’examen, qui s’apparente davantage à une insuffisance professionnelle.
Les circonstances aggravantes peuvent influencer la qualification juridique du refus d’examen. Ainsi, un refus intervenant dans un contexte d’urgence vitale sera considéré plus sévèrement qu’un refus concernant un acte médical non urgent. De même, la récidive constitue généralement un facteur d’aggravation pris en compte par les instances disciplinaires, comme l’a rappelé la Chambre disciplinaire nationale de l’Ordre des médecins dans une décision du 9 octobre 2017.
Procédure disciplinaire et garanties procédurales
La procédure disciplinaire applicable aux internes en médecine obéit à des règles strictes, destinées à garantir les droits de la défense tout en préservant l’intérêt du service public hospitalier. Cette procédure se déroule en plusieurs phases, chacune encadrée par des dispositions réglementaires spécifiques.
La procédure débute généralement par un signalement émanant du chef de service, du coordinateur de la formation ou de la direction de l’établissement hospitalier. Ce signalement peut faire suite à un incident spécifique ou à une série de manquements répétés. L’article R.6153-29 du Code de la santé publique précise que « l’autorité investie du pouvoir de nomination informe l’interne concerné des faits qui lui sont reprochés et lui communique son dossier ».
Le directeur du centre hospitalier universitaire de rattachement est généralement l’autorité compétente pour engager la procédure disciplinaire. Avant toute décision, il doit saisir le conseil de discipline, composé conformément à l’article R.6153-32 du Code de la santé publique. Ce conseil comprend :
- Le directeur général du CHU ou son représentant, président
- Le directeur de l’unité de formation et de recherche médicale
- Un médecin enseignant membre de la commission médicale d’établissement
- Un praticien hospitalier
- Deux représentants des internes
Les droits de la défense sont garantis tout au long de la procédure. L’interne doit être informé par écrit des faits qui lui sont reprochés et dispose d’un délai suffisant pour préparer sa défense. La Cour administrative d’appel de Bordeaux, dans un arrêt du 3 mai 2016 (n°14BX03289), a annulé une sanction disciplinaire au motif que l’interne n’avait pas été mis en mesure de consulter l’intégralité de son dossier avant la réunion du conseil de discipline.
L’interne peut se faire assister par un défenseur de son choix, conformément à l’article R.6153-33 du Code de la santé publique. Cette assistance peut être fournie par un avocat, un collègue ou un représentant syndical. Le Conseil d’État a rappelé, dans une décision du 17 novembre 2017 (n°400422), l’importance de ce droit à l’assistance dans le cadre des procédures disciplinaires.
Le déroulement de la séance disciplinaire
La séance du conseil de discipline n’est pas publique, sauf demande contraire de l’interne concerné. Le déroulement obéit à un formalisme précis :
- Exposé des faits par le président
- Audition des témoins éventuels
- Présentation des observations de l’interne ou de son défenseur
- Délibération à huis clos
L’avis du conseil de discipline doit être motivé et transmis à l’autorité investie du pouvoir de nomination, qui n’est pas liée par cet avis mais doit le prendre en considération. La motivation de la décision finale est une exigence fondamentale, comme l’a rappelé le Tribunal administratif de Lille dans un jugement du 7 décembre 2018 annulant une exclusion pour défaut de motivation suffisante.
Les voies de recours contre la décision d’exclusion sont multiples. L’interne peut former un recours gracieux auprès de l’autorité qui a pris la décision ou un recours hiérarchique auprès du ministre chargé de la santé. Il peut également saisir le tribunal administratif d’un recours contentieux dans un délai de deux mois à compter de la notification de la décision. Le recours contentieux peut être assorti d’une demande de suspension en référé, particulièrement pertinente en cas d’exclusion définitive compte tenu de l’impact sur la carrière de l’interne.
Analyse jurisprudentielle des cas d’exclusion pour refus d’examen
L’étude de la jurisprudence relative aux exclusions disciplinaires d’internes pour refus d’examen révèle une approche nuancée des juridictions administratives. Ces décisions permettent de dégager des critères d’appréciation de la légalité des sanctions et d’identifier les circonstances susceptibles d’influencer l’issue du contentieux.
Dans l’arrêt CE, 15 décembre 2017, n°403776, le Conseil d’État a confirmé l’exclusion définitive d’un interne ayant refusé d’examiner plusieurs patients en situation d’urgence. La haute juridiction a considéré que ce comportement constituait une méconnaissance grave des obligations déontologiques et professionnelles, justifiant la sanction maximale. Le Conseil d’État a notamment relevé le caractère répété des refus et l’absence de justification médicale ou éthique.
À l’inverse, la CAA de Nantes, dans un arrêt du 24 mai 2018 (n°16NT02389), a annulé l’exclusion temporaire prononcée à l’encontre d’un interne qui avait refusé de pratiquer un examen gynécologique. La Cour a estimé que ce refus était motivé par un manque de formation spécifique et que l’interne avait correctement orienté la patiente vers un praticien compétent. Cette décision illustre la distinction entre le refus fautif et le refus justifié par des considérations professionnelles légitimes.
La proportionnalité de la sanction fait l’objet d’un contrôle attentif des juges administratifs. Dans un jugement du Tribunal administratif de Marseille du 11 janvier 2019, la juridiction a estimé qu’une exclusion définitive était disproportionnée pour un premier refus d’examen, en l’absence de conséquences graves pour le patient. Le tribunal a substitué à cette sanction une exclusion temporaire de trois mois.
Critères d’appréciation des juridictions
L’analyse transversale de la jurisprudence permet d’identifier plusieurs critères pris en compte par les juridictions :
- La gravité des conséquences du refus pour le patient
- Le caractère isolé ou répété du comportement fautif
- L’existence de justifications objectives au refus
- Le contexte professionnel (surcharge de travail, fatigue excessive)
- L’attitude de l’interne face aux reproches (reconnaissance des faits, remords)
La CAA de Lyon, dans un arrêt du 7 mars 2017 (n°15LY03254), a considéré que le refus d’un interne d’examiner un patient atteint d’une pathologie contagieuse ne constituait pas une faute disciplinaire dès lors que ce refus était motivé par l’absence d’équipement de protection adéquat. Cette décision souligne l’importance du contexte matériel dans l’appréciation de la faute.
Le principe du contradictoire fait l’objet d’une attention particulière des juridictions. Le Tribunal administratif de Strasbourg, dans un jugement du 9 avril 2018, a annulé une exclusion au motif que l’interne n’avait pas été mis en mesure de répondre à certains témoignages à charge produits tardivement dans la procédure disciplinaire.
La question de la qualification juridique des faits est fréquemment débattue devant les juridictions. La CAA de Douai, dans un arrêt du 22 novembre 2016 (n°15DA00742), a requalifié en insuffisance professionnelle ce que l’administration avait considéré comme un refus fautif d’examen. La Cour a relevé que l’interne, confronté à un cas complexe, avait fait preuve d’une incapacité technique plutôt que d’une volonté délibérée de ne pas remplir ses obligations.
Enfin, les juridictions sont attentives à la régularité formelle de la procédure disciplinaire. Le Conseil d’État, dans sa décision du 8 février 2017 (n°396254), a rappelé que le non-respect des délais de convocation ou la composition irrégulière du conseil de discipline constituaient des vices substantiels de nature à entraîner l’annulation de la sanction, indépendamment du bien-fondé des griefs.
Conséquences et perspectives professionnelles après une exclusion
L’exclusion disciplinaire d’un interne en médecine, qu’elle soit temporaire ou définitive, engendre des répercussions significatives sur son parcours professionnel. Ces conséquences varient en fonction de la nature de la sanction, du motif d’exclusion et des démarches entreprises par l’interne à la suite de cette décision.
L’exclusion temporaire entraîne une interruption de la formation dont la durée correspond à celle de la sanction. Cette suspension peut avoir des implications sur le calendrier de validation du diplôme d’études spécialisées (DES). L’article R.632-19 du Code de l’éducation prévoit que la durée réglementaire du DES peut être prolongée pour tenir compte des périodes de suspension. Toutefois, cette prolongation n’est pas automatique et doit faire l’objet d’une décision du directeur de l’unité de formation et de recherche après avis du coordonnateur local de la spécialité.
L’exclusion définitive représente une sanction particulièrement sévère, ayant pour effet de mettre un terme au cursus de formation de l’interne dans sa spécialité. La jurisprudence administrative considère généralement que cette sanction n’interdit pas à l’intéressé de se présenter ultérieurement à un nouveau concours d’internat, comme l’a précisé le Conseil d’État dans sa décision du 27 mai 2019 (n°420764). Néanmoins, cette possibilité théorique se heurte à des obstacles pratiques considérables, notamment l’obligation de justifier des motifs de l’exclusion antérieure lors d’une nouvelle candidature.
Réintégration et réorientation professionnelle
À l’issue d’une exclusion temporaire, la réintégration de l’interne n’est pas systématique et peut être soumise à certaines conditions. La commission locale de spécialité peut exiger un entretien préalable ou imposer un stage dans un service particulier permettant un encadrement renforcé. La CAA de Versailles, dans un arrêt du 14 septembre 2018 (n°16VE02115), a validé la légalité de telles mesures d’accompagnement, dès lors qu’elles ne constituent pas une sanction déguisée.
Face à une exclusion définitive, plusieurs options de réorientation professionnelle s’offrent à l’ancien interne :
- La reconversion vers d’autres métiers de la santé ne nécessitant pas le titre de docteur en médecine
- La poursuite d’une carrière dans la recherche médicale ou les industries pharmaceutiques
- L’orientation vers des fonctions d’expertise ou de conseil dans le domaine médical
- La reprise d’études dans une autre discipline
Les conséquences ordinales d’une exclusion pour refus d’examen méritent une attention particulière. Bien que l’interne ne soit pas encore inscrit au tableau de l’Ordre des médecins, les faits ayant motivé l’exclusion peuvent être portés à la connaissance du Conseil départemental de l’Ordre lors d’une future demande d’inscription. L’article L.4112-1 du Code de la santé publique permet au Conseil de l’Ordre de refuser l’inscription en cas d’« infirmité ou d’état pathologique incompatible avec l’exercice de la profession » ou de « faits contraires à l’honneur ou à la probité ».
Sur le plan psychologique, l’exclusion peut générer un traumatisme professionnel significatif. Plusieurs études, dont celle publiée dans le British Medical Journal en 2018, ont mis en évidence les risques accrus de dépression et d’anxiété chez les professionnels de santé ayant fait l’objet de sanctions disciplinaires. La mise en place d’un accompagnement psychologique apparaît donc comme un enjeu majeur pour ces anciens internes.
La réhabilitation professionnelle après une exclusion constitue un défi complexe. L’annulation contentieuse de la sanction peut faciliter ce processus, mais ne suffit pas toujours à effacer les stigmates associés à la procédure disciplinaire. Le mentorat par des praticiens expérimentés et la participation à des programmes de développement professionnel continu peuvent contribuer à restaurer la confiance des pairs et des institutions hospitalières.
Enfin, il convient de souligner l’émergence de dispositifs de prévention visant à identifier précocement les difficultés rencontrées par les internes et à proposer des mesures d’accompagnement avant que ces situations ne dégénèrent en procédures disciplinaires. Le rapport de la Commission nationale des études de médecine de 2021 préconise ainsi la généralisation des commissions d’aide aux étudiants en difficulté au sein des facultés de médecine et la formation des maîtres de stage à la détection des signes de souffrance professionnelle.
Vers une approche préventive et pédagogique des difficultés professionnelles
L’analyse des cas d’exclusion disciplinaire pour refus d’examen invite à repenser l’approche des institutions médicales et universitaires face aux difficultés rencontrées par les internes. Une évolution se dessine progressivement, privilégiant les dimensions préventive et pédagogique plutôt que la seule logique punitive.
Le tutorat individualisé émerge comme un outil privilégié pour prévenir les situations pouvant conduire au refus d’examen. L’arrêté du 12 avril 2017 relatif à l’organisation du troisième cycle des études médicales a renforcé le rôle du tuteur, chargé d’accompagner l’interne tout au long de son parcours de formation. Ce dispositif permet d’instaurer un dialogue régulier sur les difficultés rencontrées dans la pratique clinique et d’identifier précocement les situations à risque.
La formation des maîtres de stage constitue un levier majeur pour améliorer l’encadrement des internes. Une étude publiée dans la Revue Médicale Suisse en 2019 montre que les refus d’examen sont significativement moins fréquents dans les services où les encadrants ont suivi une formation spécifique à la pédagogie médicale. Cette formation doit notamment aborder la gestion des situations complexes et la transmission progressive des responsabilités en fonction des compétences acquises.
Les dispositifs d’alerte se multiplient au sein des établissements hospitaliers et des facultés de médecine. Le CHU de Bordeaux a ainsi mis en place en 2018 une cellule d’écoute et d’accompagnement permettant aux internes de signaler confidentiellement leurs difficultés professionnelles avant qu’elles ne se traduisent par des comportements problématiques comme le refus d’examen. Ce type d’initiative permet d’intervenir précocement, par exemple en proposant un aménagement temporaire des conditions de travail ou un accompagnement psychologique.
Réformes de la formation médicale
Des réformes structurelles de la formation médicale sont progressivement mises en œuvre pour mieux préparer les internes à la réalité clinique :
- L’introduction de simulations cliniques avancées dans le cursus
- Le renforcement de la formation à l’éthique médicale et à la gestion des dilemmes professionnels
- L’apprentissage de techniques de communication médicale et de gestion des situations difficiles
- L’intégration de modules sur la gestion du stress et la prévention de l’épuisement professionnel
La jurisprudence récente témoigne d’une évolution de l’approche disciplinaire. Le Tribunal administratif de Nancy, dans un jugement du 5 mars 2020, a validé la substitution d’une mesure d’accompagnement personnalisé à une procédure disciplinaire initialement envisagée contre un interne ayant exprimé des réticences à réaliser certains examens. Cette décision illustre la reconnaissance progressive de l’intérêt d’une approche pédagogique plutôt que punitive face aux difficultés professionnelles des internes.
La question de la charge de travail et des conditions d’exercice des internes fait l’objet d’une attention croissante. Le rapport de l’IGAS de 2020 sur les conditions de travail des internes a mis en évidence le lien entre surcharge de travail et comportements d’évitement, dont le refus d’examen. Les recommandations formulées visent à garantir le respect effectif du temps de travail réglementaire et à améliorer l’organisation des gardes et astreintes.
L’approche préventive s’appuie également sur une meilleure prise en compte de la santé mentale des internes. Une enquête menée par l’Association Nationale des Étudiants en Médecine de France en 2021 révèle que plus de 30% des internes présentent des symptômes d’anxiété ou de dépression cliniquement significatifs. Face à ce constat, plusieurs facultés ont mis en place des consultations dédiées à la santé des étudiants et des internes, avec une garantie de confidentialité renforcée.
La médiation s’impose progressivement comme une alternative aux procédures disciplinaires classiques. Le CHU de Montpellier a expérimenté depuis 2019 un dispositif de médiation impliquant un tiers indépendant pour résoudre les situations conflictuelles avant qu’elles ne dégénèrent en procédures formelles. Cette approche permet de préserver la relation pédagogique tout en traitant de manière constructive les difficultés rencontrées.
Enfin, la valorisation des bonnes pratiques d’encadrement contribue à créer un environnement propice à l’apprentissage. Le Prix national de l’encadrement médical, créé en 2020 par la Conférence des Doyens des Facultés de Médecine, distingue chaque année les services hospitaliers ayant développé des approches innovantes pour accompagner les internes dans leur progression vers l’autonomie professionnelle.
Cette évolution vers une approche préventive et pédagogique ne remet pas en cause la nécessité de maintenir un cadre disciplinaire pour les manquements graves et délibérés aux obligations professionnelles. Elle témoigne néanmoins d’une compréhension plus nuancée des facteurs contribuant aux difficultés professionnelles des internes et de la volonté de privilégier, lorsque c’est possible, le soutien à la sanction.